Système de santé

 

 

Assurance décès

Une assurance décès est une assurance prévoyance du 3ème pilier (3a ou 3b) et ne fonctionne pas sur le principe de la solidarité. En désignant des bénéficiaires, un capital sera versé en cas de décès aux survivants désignés : en choisissant le 3a, seule la famille proche peut être bénéficiaire ; avec le 3b le bénéficiaire peut être un parent éloigné ou personne sans lien de parenté. Elle assure le remboursement d’une hypothèque en cas de décès et protège des créanciers dans une entreprise.
L’assurance risque-décès est proposée par les produits suivants :

  • Assurance vie risque pur (différente de l’assurance vie)
  • Prêt hypothécaire
  • Assurance incapacité de gain

Dans le cas de l’assurance décès, la personne ne s’assure pas elle-même mais plutôt son entourage lui évitant une charge financière (crédit, hypothèque).
Si le contrat s’arrête et que le décès n’est pas intervenu, la caisse d’assurance maladie n’a aucune obligation de prestation.
La prime de l’assurance décès à verser dépend de la probabilité approximative de risque et est calculée selon divers facteurs comme l’âge, le sexe, le style de vie, le montant final, fumeur ou non. Plus la somme assurée est élevée, plus la prime le sera également.

AI - Assurance invalidité

L’assurance invalidité (AI) permet de toucher une rente d‘invalidité (ou des mesures de réadaptation) lorsqu’une personne subit une perte de gain du à cette invalidité. L'AI est le principal pilier de la prévoyance invalidité en Suisse (1er pilier). Comme l'AVS (assurance vieillesse et survivants), elles sont des assurances obligatoires.

La loi fédérale définit l’invalidité comme une «diminution de la capacité de gain ou d'accomplissement des tâches habituelles telles que les travaux ménagers, résultant d'une atteinte à la santé physique, psychique ou mentale». L’invalidité peut être issue d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident. Elle doit être permanente et de longue durée (+ 1 an). Elle n’est pas déclarée sur le coup, un médecin doit déclarer l’invalidité si aucune amélioration n’est envisageable après quelques jours d’observation.

Assurance maladie

L’assurance maladie sociale en Suisse est définie par LAMal (loi fédérale sur l’assurance maladie). L’assurance de base comprend la protection sociale en cas de maladie, la prise en charge de certains soins et les indemnités journalières. L’assurance complémentaire apporte une couverture pour des soins spécifiques. L’assurance de base comprend une couverture maladie (examen et traitement de la maladie) ainsi que la grossesse, de façon subsidiaire certains accidents.

Les accidents sont couverts par une assurance maladie privé si les assurés sont employés (assurés par la LAA, loi sur l’assurance accidents). Pour les non-salariés et qui ne profite pas de la LAA, LAMal couvre les accidents mais à des conditions particulières telles qu’augmenter le montant de leurs franchises.

Assurance obligatoire ou de base

Depuis la nouvelle règlementation de 1996, il est obligatoire pour toute personne résidant plus de trois mois en Suisse de contracter une assurance de base. Elle couvre une liste de soins uniformes à tout le territoire et à toutes les personnes. L’assurance de base est la même quel que soit la caisse maladie. Puisque l’assurance de base est obligatoire, une caisse d’assurance maladie ne peut pas refuser une demande. La prise en charge des soins est définie par LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie).

Autorité de surveillance

Chaque canton dispose d’un service public de surveillance qui contrôle les politiques de prévoyance personnelle (placement de retraite) en fonction des instructions légales et du registre de la prévoyance professionnelle. Il existe une loi qui se nomme loi sur la surveillance des assurances (LSA) ; elle règlemente la surveillance des entreprises d’assurance et des intermédiaires d’assurance. Elle protège les assurés contre les risques d’insolvabilité des entreprises d’assurance et contre les abus.

Caisse de compensation CSC

Chaque canton, et en particulier les gros cantons, sont affiliés à une caisse de compensation. Ces caisses de compensation sont décentralisées au niveau des cantons, et elles garantissent le paiement des prestations sociales (AVS, AI, APG) ainsi que l’application des conventions internationales de sécurité sociale.

CDS – Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé

CDS (ou GDK en allemand) est une conférence qui se tient en général deux fois par an. Cette conférence se tient dans un cadre de coordination politique et rassemble les membres des gouvernements cantonaux. Elle doit permettre d’établir une coopération entre les 26 cantons et la Confédération et celle avec d'importantes organisations du domaine de la santé avec le soutien financier et juridique des cantons. Ses décisions ont valeur de recommandation mais pas d’obligation.

Code des obligations

Le code des obligations est le 5ème livre du code civil suisse et il réglemente les obligations en droit privé suisse. Le code des obligations (CO) est découpé en quatre branches qui définissent les conditions générales aux contrats de travail, et contrôlent les conditions d’existence des sociétés commerciales, les registres du commerce, les groupements coopératifs, les entreprises, et les forces commerciales.

Comité

Un comité est un organe ou une commission de conseil qui doit rendre certaines décisions.

Conseil consultatif

Un conseil consultatif est un organe mineur qui défend les intérêts des assurés qui n’ont qu’une capacité juridique limitée. Un preneur d’assurance peut faire appel à un conseil consultatif si ses droits et/ou son niveau d’existence sont menacés.

Couverture accidents obligatoire

L’assurance accident obligatoire entra en vigueur le 1er janvier 1984. Elle est obligatoire pour les salariés qui sont automatiquement protégés par le droit privé des entreprises. Pour les non-salariés, l’assurance obligatoire peut proposer cette couverture.

DFI - Département fédéral de l‘intérieur

DFI est notamment en charge de la prévoyance vieillesse, de l’invalidité et de la santé, ainsi que des assurances maladie, de la statistique et de l’égalité femmes-hommes, en passant par la culture et la météorologie.

QUALAB

QUALAB est la commission suisse pour l’assurance de qualité dans le laboratoire médical. QUALAB est responsable de l’élaboration de concept définissant et précisant le contrôle de la qualité interne et externe. Elle fonctionne sur le principe du partenariat entre différents acteurs :

  • Partenaires de convention (FAMH, FMH, H+, pharmaSuisse, CTM, Santésuisse)
  • Centres de contrôles de qualité (MQ, CSCQ, SSD SRK)
  • Sociétés scientifiques
  • Technicien(ne)s en analyse biomédicales
  • Autorités publiques (OFSP, SWISSMEDIC).

LAA - Loi fédérale sur l'assurance-accidents

La LAA entra en vigueur le 20 mars 1981. La LAA est la loi fédérale sur l’assurance-accident.

LCA – Loi sur le contrat d’assurance

LCA ou Loi sur le contrat d’assurance est le fondement légal du contrat d’assurance privé : il s’agit des assurances complémentaires et de l’assurance indemnités journalières de maladie d’après LCA. De ce fait, les caisses d’assurance maladie peuvent refuser le contrat. Elles ont une liberté contractuelle pour les contrats privés.

LPTh - Loi sur les produits thérapeutiques

LPTh (loi sur les produits thérapeutiques) vise depuis sa création en 2002 à protéger la santé humaine et animale en définissant ce qui fait d’un médicament un produit de qualité. Swissmedic décide de la mise en vente sur le marché de médicaments ainsi que l'Institut suisse des produits thérapeutiques (institut).

OFAQ - Office fédéral des assurances privées ou FINMA

L’office fédéral des assurances privées est une institution responsable de la régulation du marché de l’assurance-vie et de l’assurance maladie. En 2009 elle a été transférée vers le département fédéral des finances ou Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). La FINMA a été créée dans le but de surveiller le marché de l’assurance et l’intervention de ses acteurs (investisseurs, créanciers, assurés).

OFAS - Office fédéral des assurances sociales

OFAS est le diminutif pour Office fédéral des assurances sociales. Elle est un organisme de veille et de contrôle des lois liées à l’assurance sociale. OFAS surveille le travail des organes d’exécution et modifie les lois en fonctions des réalités sociales. OFAS est responsable à tout ce qui a attrait à l’AVS, l’AI, caisses de pensions, etc… Elle intervient dans les modifications de régimes d’assurances.

OFSP - Office fédéral de la santé publique

L’office fédéral de la santé publique, qui avant 2004 était l’office de l’assurance sociale (OFAS) est une autorité gouvernementale d’agrément des primes et des prestations de l’assurance obligatoire. Elle est responsable avec les cantons de la santé publique. Elle contrôle les rapports annuels, les budgets et la situation financière des caisses maladie.

Parcours de soins

Le parcours de soins ou le chemin thérapeutique définissent la procédure du traitement la plus efficace en fonction du diagnostic. Ce parcours de soins s’associe au modèle Managed-care (grille de coûts de soins). Le coût des soins est ainsi fixé par une grille diagnostic/soins/coûts qui déclenche le remboursement des soins.

Prime forfaitaire par personne - capitation

Prime forfaitaire par personne ou capitation est une forme de tarification des soins. En Suisse il n’existe pas d’assurance familiale, chaque personne est assurée séparément- pour chaque personne il existe différents forfaits, par âge par exemple. Cette prime forfaitaire par personne ou par tête est établie dans plusieurs modèles de l’assurance de base (HMO et médecin de famille). Elle est liée au parcours de soins et facilite l’établissement d’une facture pour le service médical. Une prime forfaitaire de soins peut remplacer le TARMED (catalogue des tarifs médicaux).

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