Adapter la couverture santé à vos besoins avec une complémentaire

Si en Suisse l’assurance de base est obligatoire, chaque citoyen peut également souscrire une assurance complémentaire afin de profiter d’une couverture santé plus large. Contrairement à l‘assurance de base, le prix de la complémentaire dépend de plusieurs facteurs négociables et modulables selon vos besoins. Problèmes dentaires, optique, vous êtes libre de décider quel pan de santé est le plus utile.

Comment fonctionne une assurance complémentaire ?

La complémentaire propose toute une panoplie de prestations qui ne sont pas incluses dans l’assurance de base. Ces complémentaires santé sont ébauchées sur mesure selon les grands pôles de dépenses que vous prévoyez dans le futur (dentaires, optiques, départ à l’étranger). Les tarifs applicables sont définis d’un côté par les offres disponibles sur le marché en fonction des options choisies.

D’un autre côté certains facteurs peuvent être déterminants comme l’âge, le lieu de résidence ou les antécédents de santé.

Qu’est-ce qui n’est pas inclus dans l’assurance obligatoire ?

L’assurance de base ou obligatoire peut se révéler suffisante lorsqu’on est citoyen ou qu’on vit en Suisse pour couvrir les coûts classiques liés à la santé. L’assurance de base ne peut cependant pas couvrir toutes les dépenses spécifiques liées aux soins. Les soins dentaires par exemple ne sont pas pris en charge par l’assurance de base. Le citoyen devra soit payé ses frais sans attendre de remboursement, ou choisir une assurance complémentaire.

Certains médicaments également ne sont pas remboursés par l’assurance de base. Les patients qui sont en suivi médical et qui ne veulent pas avancer les frais peuvent souscrire à une assurance complémentaire ambulatoire ou une complémentaire stationnaire. Explications.

Complémentaire d’assurance ambulatoire

La complémentaire d’assurance ambulatoire propose sous forme de forfait, une liste de prestations multiples et variées dont chaque pôle de santé est remboursé selon vos besoins individuels. Il est donc crucial de bien étudier le contrat et de moduler les remboursements si vous êtes concerné par un gros investissement (orthodontie par exemple). Vous paierez donc plus particulièrement pour les pôles de santé souhaités et ne dépenserez pas pour des pôles moins pertinents à court ou moyen terme.

Vous devez néanmoins faire attention au plafond maximal fixé par l’assurance complémentaire. Si ces frais sont dépassés en cours d’année, la caisse maladie devra rééquilibrer les dépenses supplémentaires en ajustant son offre et vous risquez de payer vos primes plus chères. Vous souhaitez souscrire une assurance complémentaire ambulatoire, vous pouvez alors consultez les options, les prestations, les plafonds et le montant des primes.

Les prestations listées ci-dessous peuvent être incluses à la complémentaire d’assurance:

Aides visuelles

Les consultations chez un ophtalmologue, que ce soit pour un contrôle ou en prévision, sont remboursées à 90% par l’assurance de base. Les aides visuelles (lunettes et lentilles de contact) ne sont quant à eux plus pris en charge par l’assurance de base. L’assurance de base rembourse seulement les aides visuelles si elles sont nécessaires à la suite d’une maladie (cataracte par exemple). Depuis 2012, les enfants et jeunes adultes reçoivent 180 CHF pour les aides visuelles s’ils sont prescrits par un ophtalmologue. Pour les adultes, il n’y a aucune contribution aux frais de lunettes et de lentilles de contact de l’assurance obligatoire, une complémentaire d’assurance ambulatoire peut combler les lacunes d’une assurance de base.

Médicaments

Les médicaments sont listés en fonction de certains critères qui déterminent le remboursement de ceux-ci. Pour les médicaments non prescrits par un médecin et les préparations pharmaceutiques avec application spécifique (LPPA) il n’y a en général pas de remboursements. Ces traitements LPPA sont à charge de l’assuré, la complémentaire n’intervient pas dans le remboursement de ces médicaments souvent bien-être. Les thérapies non-médicales et la médecine alternative qui prescrivent des préparations naturelles sont couvertes par la complémentaire. Les prestations sont couvertes à 90%.

Traitements orthodontiques et prothèses dentaires

Les traitements orthodontiques ne sont pris en charge par l’assurance obligatoire que dans des cas exceptionnels, tels qu’un accident ou une maladie grave (système de mastication endommagé). Seulement dans les cas de réadaptions, les frais des prothèses dentaires seront remboursés.

Les traitements dentaires et les dentistes coûtent très chers et peuvent plomber votre budget, notamment lorsqu’il s’agit d’obscurations dentaires (plombages), d’extraction de dents de sagesse, le traitement d’amalgame ou l’orthodontie. Il est donc prudent de contracter une assurance complémentaire dentaire complète ou à taux limité, par exemple un traitement dentaire pris en charge à 100% et les prothèses dentaires à 80%. En général les plafonds de remboursements sont fixés à l’année.

Psychothérapie

L’assurance obligatoire rembourse les frais liés à la thérapie si elle est prescrite par un médecin et si la thérapie est pratiquée dans un cabinet ou si le spécialiste est inscrit sur les listes de la caisse maladie. Nous savons également que de nombreux psychothérapeutes sont des indépendants et les frais engendrés ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire. Avec une complémentaire, le problème est réglé, ce qui vous laisse le choix de choisir librement un spécialiste dans un réseau élargi. Le taux de remboursement dépend ensuite du contrat d’assurance complémentaire que vous aurez souscrit.

Soins médicaux à domicile, aide-ménagère et établissement socio-médical

L’assurance obligatoire peut contribuer aux coûts des soins à domicile (appelé Spitex) si un médecin l’a prescrit. L’infirmier à domicile peut appartenir à l’organisation de la Spitex ou travailler indépendamment. L’assurance de base participe aux coûts des soins en établissement socio-médical.

Toutes les charges en extra dues à des prestations secondaires peuvent être prises en charge par le citoyen ou par une complémentaire. Et selon les termes du contrat, sont remboursés les soins aigus et transitoires, un aide-soignant à domicile prescrit par le médecin, la préparation des repas et les frais d’hôtellerie lors d’un séjour en établissement socio-médical.

Médecine alternative / Médecine complémentaire

Depuis 2012 certaines médecines complémentaires sont prises en charge par l’assurance de base. Autrement appelée médecine naturelle ou médecine empirique, en Suisse quatre méthodes médicales reconnues officiellement sont admises : la médecine anthroposophique, la médecine chinoise (TCM, acupuncture et thérapie médicamenteuse), l’homéopathie classique et la phytothérapie (médecine occidentale par les plantes). Le remboursement est pour l’instant limité à fin 2017.

Sont concernés, les consultations préconisées par un médecin qui a reçu une formation pour pratiquer la médecine empirique. Certes il existe de nombreux thérapeutes formés à la médecine alternative mais qui ne sont pas médecins. La complémentaire est encore dans ce cas pertinente puisqu’elle s’investit dans le remboursement des autres médecines alternatives.

Prévention

Dans le domaine de la prévention, les caisses maladies soutiennent la dynamique des personnes prenant soin de leur santé et peuvent payer une part de leurs initiatives. Des exemples sont cités : la salle de fitness, la contraception, la gymnastique prénatale ou les bébés nageurs.

D’autres prestations de l’assurance ambulatoire complémentaire

A côté des éléments de base décrits plus haut, une autre prestation est comprise dans le forfait de la complémentaire ambulatoire. Il s’agit de la couverture santé à l’étranger (rapatriement, prise en charge des frais de traitement à l’étranger) et le transport et sauvetage (en Suisse et/ou à l’étranger).

En général, la complémentaire santé est un lot de ces prestations, on parle d’un forfait de soins. Si vous vous décidez pour une assurance complémentaire, il est fortement recommandé de moduler votre contrat et de faire attention au rapport Prix-Prestations. Si vous n’êtes pas certain de connaitre vos besoins et que vous hésitez à prendre une complémentaire, nous vous invitons à comparer gratuitement les différentes offres.

Assurance hospitalisation

Il existe également une assurance complémentaire pour les frais d’hospitalisation, des frais stationnaires que l’assurance obligatoire ne couvre pas. Différentes couvertures vous sont proposées.
Depuis 2010 l’assurance complémentaire “division commune dans toute la Suisse” couvre les soins stationnaires dans d’autres cantons, même si un même traitement peut être effectué dans le canton de résidence. Vous pouvez vous faire soigner dans l’hôpital de votre choix.

Normalement l’assurance de base devrait couvrir les frais d’hospitalisation en dehors du canton, mais cela n’est pas toujours possible. Parfois certains patients doivent payer la différence des frais d’hospitalisation : en d’autres termes si les frais d’hospitalisation dans le canton où la personne a reçu des soins sont plus élevés que ceux de son canton de résidence, le patient pourrait se retrouver à payer la différence de coûts.

Souscrire à une assurance complémentaire „division“ est en soi pertinent si les forfaits dans votre canton de résidence sont moins chers que dans les autres cantons.

Il y a deux sortes de division: la division privée et la division semi-privée. L’assurance complémentaire “division privée” prend en charge le séjour hospitalier en chambre individuelle. La plupart de ces assurances complémentaires proposent également un libre choix du médecin ou un traitement par le médecin-chef.

Si une chambre à deux lits vous convient, sélectionnez alors l’assurance complémentaire “division semi-privé”. Les caisses d’assurance proposent également très souvent un choix libre du médecin ou un traitement par le médecin-chef.

FAQ

Comment résilier mon assurance complémentaire ?

Les dates de résiliation peuvent varier d’une caisse maladie à l’autre. En général vous ne pouvez mettre un terme à votre assurance complémentaire qu’en fin d’année civile avec un délai de trois mois (envoyer la lettre de résiliation fin septembre au plus tard).

Il n’est pas rare d’avoir une clause de résiliation allant d’un mois jusqu’à six mois pour un changement en fin d‘année civile. Attention : il existe une période contractuelle minimale pendant laquelle vous ne pouvez pas résilier, c’est à dire que vous vous êtes engagé par exemple pour un an minimum et seulement après un an vous avez la possibilité de résilier.

Est-ce que je peux résilier mon contrat si les primes augmentent ?

Oui. Il s’agit d’une résiliation extraordinaire. Vous avez en général un délai inscrit dans le contrat pour résilier votre assurance complémentaire. Si les primes augmentent ou que vous changez de groupes d’âge (tous les 5 ans, dans ce cas les primes augmentent), résilier est possible.

Est-ce que je dois résilier mon assurance complémentaire si je change d’assurance de base ?

Non. Vous avez le droit de conserver auprès de votre ancienne caisse maladie votre assurance complémentaire, même si vous décidez de changer de prestataire pour votre assurance obligatoire. Le seul risque est éventuellement de perdre certains rabais sur vos primes. Renseignez-vous auprès de votre caisse maladie.

Si je change d’assurance de base, est-ce que j’obtiens automatiquement l’assurance complémentaire souhaitée ?

Non. Si l’assurance obligatoire propose les mêmes prestations d’une caisse à l’autre et ne peut pas refuser un futur assuré, il n’en est pas de même pour les assurances complémentaires. En effet la caisse maladie peut refuser de vous prendre en charge. Si votre demande est accordée par la nouvelle caisse maladie, vous devez résilier le précédent contrat avant de vous affilier de nouveau.

Pourquoi une caisse maladie peut refuser ma demande d’une assurance complémentaire ?

Une assurance complémentaire n’étant pas obligatoire et étant souscrite librement, la caisse maladie tout comme le contractant peuvent refuser l’affiliation. La caisse maladie demande presque dans tous les cas de remplir un questionnaire de santé et selon vos antécédents, votre âge et votre sexe, le montant des primes est adapté.

Si la caisse maladie rejette votre dossier, elle doit le faire entièrement (pas de possibilité de négocier une partie de la demande). Elle a le droit de refuser la demande sans en expliquer les causes si vous êtes enceinte. Il vous faudra alors accepter d’être inscrite sur une liste d’attente et de patienter jusqu’à deux ans avant d’être prise en charge par la caisse maladie souhaitée.

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